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新型冠状病毒肺炎患者的临床特征及护理

发布时间:2020-04-22 09:39   来源:未知    作者:admin

  摘要:目的总结新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者的临床特征及护理。方法对2019年12月27日-2020年2月29日我院收治的62例COVID-19出院患者的临床特征、治疗及护理进行分析。结果62例男37例,女25例,年龄3.25~85(47±19)岁,其中11例为武汉当地居民,12例有武汉旅游史,其余39例为上述病例的密切接触者。主要临床症状为发热(43,69.4%),咳嗽咳痰(34,54.8%),乏力(18,29%),胸闷、憋气(14,22.6%),头晕(5,8.1%),头痛(4,6.5%),腹泻(12,19.4%),恶心呕吐(3,4.8%),咽痛或咽部不适(10,16.1%),肌肉酸痛(9,14.5%)等。按病情分类,普通型42(67.7%)例,重症17(27.4%)例,危重症3(4.8%)例。通过严格执行消毒隔离和防护,对症支持、氧疗、抗病毒等治疗护理措施,44例患者治愈出院,16例仍在住院,死亡2例。结论加强对COVID-19临床特征的观察,早期识别危重症患者,早期干预,有利于改善患者的症状及预后。
 
  关键词:新型冠状病毒肺炎;临床特征;病情观察;护理
 
  2019年12月以来,湖北省武汉市发现了多例新型冠状病毒肺炎患者,随着疫情的蔓延,我国其他地区也发现此类病例。这是继SARS-CoV和MERS-CoV后感染人类的第三种可引起严重肺炎表现的冠状病毒[1-2]。2020年1月20日WHO正式将造成武汉肺炎疫情的新型冠状病毒命名为2019-nCoV,2月21日国家卫生健康委国卫医函[2020]70号将“新型冠状病毒肺炎”英文名称修订为“COVID-19”,与世界卫生组织命名保持一致[3]。我院是传染病专科医院,作为COVID-19的定点收治医院,截止到投稿之前共收治COVID-19确诊患者62例,现将62例患者临床特征及病情观察与护理方法总结如下。
 
  资料与方法
 
  1资料2019年12月27日-2020年2月29日我院收治确诊新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者62例,年龄3.25~85(47±19)岁,男37例,女25例,住院日数5~40(14±9)d。15例高血压病史,
 
  5例糖尿病史,1例合并艾滋病和慢性乙型病毒性肝炎,2例哮喘病史,1例甲状腺功能减退病史,2例伴陈旧性肺结核。1例合并水痘,1例合并甲型流感,11例肝损害,28例合并呼吸衰竭。62例中11例为武汉当地居民,12例有武汉旅行史,其余39例为上述病例的密切接触者。
 
  2诊断标准确诊患者均符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第六版)的标准,符合流行病学史有发热和/或上呼吸道感染的症状痰或咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性,采用反转录聚合酶链反应RT-PCR方法,由本院PCR实验室初筛新型冠状病毒核酸阳性,同时北京市疾病预防控制中心复核新型冠状病毒核酸阳性。
 
  3研究方法对62例确诊新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者的临床特征、治疗、护理、转归、消毒隔离和防护进行回顾性分析,总结新型冠状病毒肺炎诊治、护理及防护经验。
 
  结果
 
  1主要临床症状62例中发热43例,其中15例体温>38.5℃,咳嗽咳痰34例,乏力18例,咽痛或咽部不适10例,腹泻12例(以腹泻为表现3例,服用洛匹那韦/利托那韦片出现腹泻9例),胸闷、憋气14例,入院时有恶心呕吐1例(服用洛匹那韦/利托那韦片出现恶心、呕吐2例),腹胀1例,头痛4例,头晕5例,肌肉酸痛9例,皮疹2例。见表1。
 
  2起病至出院时间截止到2020年2月29日有44例患者达到出院标准出院,起病到出院时间为8~58 d,平均20.11 d。
 
  治疗及转归目前临床上没有特效抗病毒药物,以对症和支持性疗法为主。除2例儿童和1例合并水痘患者未使用洛匹那韦/利托那韦抗病毒药物,其他59例均使用此抗病毒药。57例患者使用重组人干扰素α2b注射液雾化吸入2次/日。体温>38℃予布洛芬缓释胶囊300 mg口服。腹泻患者予蒙脱石散3 g冲服,地衣芽孢杆菌胶囊0.5 g口服。48例使用了静注人免疫球蛋白。高热者、危重者使用甲泼尼龙琥珀酸钠、抗感染、对症支持治疗。到解除隔离和出院标准:患者临床症状消失,两次咽拭子标本复查新型冠状病毒核酸检测阴性,肺部CT提示病灶明显吸收。62例患者中治愈出院44例,仍住院16例,死亡2例。

  4观察与护理
 
  4.1严密观察病情监测生命体征及神志变化,重点是体温和呼吸的变化。观察咳嗽、呼吸困难、发绀以及肺部体征等肺炎表现及变化。注意精神意识状态,如恐惧、绝望、愤怒、抑郁等[4]。观察有无头晕、头痛、肌肉酸痛、恶心、呕吐、腹泻等症状,准确记录24 h出入量。观察动脉血气分析,特别注意血氧饱和度的变化,每1~2 h监测1次,必要时随时监测。及时关注患血常规、放射影像学、咽试子等检查结果,以便及时发现病情变化。
 
  4.2对症护理发热:15例体温>38.4℃,根据医嘱给予布洛芬缓释胶囊300 mg口服,2小时左右降至正常。46例使用甲泼尼龙琥珀酸钠、莫西沙星抗炎、抗感染治疗,体温正常。1例重症患者发病6 d内体温38.3~39.4℃,莫西沙星、丙球、特治星抗感染,加用甲泼尼龙琥珀酸钠,体温逐渐降至正常,2 d后体温再次升至38.6℃,予万古霉素、美罗培南、伏立康唑抗感染,糖皮质激素抗炎症反应及PPI保护胃粘膜,体温逐渐下降至正常,之后又出现感染、消化道出血、急性肾功能损害等,病情恶化,最终抢救无效死亡。COVID-19患者重点监测体温,呼吸节律、频率及血氧饱和度;体温<38.5℃,每6h测生命体征1次;体温>38.5℃,每4 h测生命体征1次。
 
  咳嗽:本组咳嗽咳痰34例,咽痛或咽部不适10例。协助患者取半卧位,指导其有效咳嗽,保持呼吸道通畅。使用重组人干扰素α2b注射液、异丙托溴铵注射液雾化吸入,2次/日,雾化后给予叩背,协助清除痰液。
 
  腹泻:本组2例服用洛匹那韦/利托那韦片后恶心、呕吐,予甲氧氯普胺片止吐,之后未再呕吐,恶心可耐受,继续抗病毒治疗;9例腹泻症状与用药有关,水样便,2~4次/人/d,无脱水表现,予蒙脱石散3 g冲服,地衣芽孢杆菌胶囊0.5 g口服。遵医嘱适量静脉补液,准确记录出入量;指导患者进食高营养、易消化、少油、少渣食物。做好肛周皮肤护理。
 
  皮疹:本组2例皮疹,1例合并水痘,1例药物疹。予阿昔洛韦抗病毒、西替利嗪抗过敏治疗,药物疹第2天消退。应保持皮肤干燥,清水清洁,修剪指甲,避免搔抓皮肤,痂皮自行脱落,疱疹处涂抹阿昔洛韦滴眼液,选择棉质、宽松的衣裤。
 
  4.3氧疗护理本组27例使用经鼻高流量湿化氧疗机,4例无创呼吸机辅助呼吸,2例气管插管。经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)可对气道加温、加湿,患者更易耐受。避免管道受压和管道连接处松开,防止管道漏气、堵塞。成人鼻塞应选择外径超过鼻孔内径50%的鼻塞,减少鼻塞周围的漏气,提高气道正压效果[5]。呼吸治疗仪在使用前加水量不能超过最高水位线,调节湿化液温度为34℃,给予(21%~100%)的恒定氧浓度和气流流量(8~70 L/min),将患者所需气体加温湿化到最佳生理需要。湿化罐在使用过程中,应密切观察患者气道的湿化情况,及时添加湿化水,保证湿化的连续性和湿化效果。定期监测患者血气指标,根据血气分析结果和患者的临床表现调整患者吸入氧流量和吸氧浓度。使用中观察患者鼻周围皮肤有无破损,可以使用水胶体敷料贴在面罩与皮肤的接触处,保护皮肤,勤翻身、叩背,保持呼吸道通畅。对持续监测血氧饱和度者,要2 h更换手指1次,防止发生末端缺血、压力性损伤。
 
  4.4用药护理在洛匹那韦/利托那韦的治疗过程中观察到2例出现了恶心及呕吐,9例出现腹泻,11例肝功能异常。出现上述症状的患者起病早期无类似症状及既往病史,这符合洛匹那韦利托那韦片的不良反应说明,停药后患者的不良反应症状均缓解,肝功能异常均好转。糖皮质激素是一种对症治疗的药物,甲泼尼龙琥珀酸钠是代表药,至少30 min静脉注射,要注意激素掩盖症状、二重感染及对血糖、血压影响[6]。监测血压、血糖、血脂值,监测生命体征的变化,认真做好口腔护理、皮肤护理。易出现低钾血症、高钠血症和低钙血症,监测电解质,观察患者有无心率不齐、腹胀、乏力等,使用激素治疗过程中常预防性口服钙片,补充钙离子,晚上服用效果好,减少食物对药的影响。
 
  4.5心理护理患者易产生恐惧、焦虑、愤怒孤独、睡眠障碍等问题,多倾听患者的主诉,有针对性地疏导,消除他们的顾虑,告知患者的病情,讲解已治愈的实例,在我们的防护服上写上祝福的话语、画上点赞手势,使患者树立战胜疾病的信心、积极配合治疗。比如1例77岁患者情绪有些烦躁,得知爱看报纸,就每天送报纸,后来发现看报纸很费劲,我们给患者提供放大镜,渐渐地爷爷情绪平稳。
 
  4.6出院指导确定出院日期后,沐浴后更换清洁衣服或消毒衣物,佩戴一次性外科口罩,手机、手表等用75%乙醇反复擦拭消毒,离开病房。患者出院后,继续居家隔离14天,减少与家人的近距离密切接触,避免外出活动;每天监测2次体温,分别为10:00、20:00;佩戴口罩,勤洗手,房间开窗通风,注意保暖;生活起居要有规律,分餐饮食,恢复期病人要适当增加营养,平衡膳食,宜多食优质蛋白和富含维生素类食物,如豆制品、奶、牛肉、酸奶、蔬菜、水果,也可食些补益气血食品,如黄芪,百合、莲子、银耳等。多饮水,每天不少于1 500 ml[7];出院后第2周、第4周需要复查肺CT,此期间如有其他不适或发现异常情况,应立即就诊。
 
  5消毒隔离及防护措施1)物体表面消毒:设备带、仪器、病床以及地面,1 000 mg/L有效氯消毒剂擦拭消毒[8],2次/d。听诊器、血压计使用75%酒精擦拭消毒,体温计使用75%酒精浸泡消毒,浸泡时间不少于30 min,消毒完毕后,应使用清水冲洗,清除残余消毒剂,自然干燥后备用。2)床单位:枕芯、褥子、棉被、床单、被套等,每周三更换1次。患者出院后环氧乙烷消毒,床垫则使用床单位消毒机臭氧消毒,床架使用2 000 mg/L含氯消毒剂擦拭消毒[8]。3)病房:首选开窗通风,1~2次/d,30 min/次以上[8],或者使用空气洁净器持续消毒;医疗公共区域(医护办、缓冲间、处置室等)1 000 mg/L有效氯消毒液喷洒;终末消毒,使用山诺士消毒剂(有效成分过氧化氢、银离子)喷洒消毒。4)尸体消毒:用1∶3 000含氯消毒剂棉花填塞患者口、鼻、耳、肛门等所有开放通道;用双层布单包裹尸体,装入双层尸体袋中,由专用车辆直接送至指定地点火化。患者住院期间使用的个人物品经消毒后方可随患者或家属带回家[9]。5)工作人员的防护:二级防护着装标准[10];一次性外科口罩改用医用防护口罩,加用护目镜或防护面罩、防护服、手套、靴套。如为患者实施气管插管、气管切开和吸痰等近距离操作时,三级防护着装,医用防护口罩、护目镜或防护面屏改用全面型防护面罩或电动送风式正压防护面罩。医护人员必须双人一起进出,相互检查,限制进入病房的时间<2 h。将穿脱流程图贴在墙上,脱比穿更重要,注意每个细节,每脱一次先进行彻底手消毒,即使这样手也不可触及防护服内的衣服。患者每日佩戴口罩,每周更换3次。工作人员每日早晚测量体温,每日上报是否有发热;医院提供营养膳食,增强医务人员的免疫力。
 
  讨论
 
  新型冠状病毒肺炎传染性强,主要经呼吸道飞沫和密切接触传播[11]。临床上以发热、咳嗽、乏力为主要表现,部分患者伴有头痛、头晕、肌肉酸痛、腹泻等不适,呼吸衰竭者胸闷、憋气明显。目前对新型冠状病毒肺炎尚无有效的治疗药物。主要采取干扰素、洛匹那韦/利托那韦抗病毒和补充水电解质、降低胃肠道反应、控制发热等对症支持治疗,合并细菌感染使用抗菌药物治疗,监测血氧饱和度和血气分析结果及时遵医嘱调节氧流量、给氧方式或呼吸机参数。本研究中危/重型患者共有20例,平均年龄为(61.5±17.1)岁,合并基础疾病12例(高血压5例,糖尿病1例,高血压、糖尿病3例,哮喘2例,艾滋病1例),占本研究合并基础疾病患者人数的12/26;高血压及糖尿病都是影响患者疾病预后的重要基础疾病,遵医嘱监测血糖、血压,合理控制血糖、血压对疾病的康复有益。遗憾本组未统计淋巴细胞,其降低是否作为判断危重患者预警的指标。
 
  本单位前期报道了5例轻症COVID-19患者的治疗护理和医学隔离[12],与本文在病例上有重合,但本文是对时隔近1个月后对于所有临床病例的全面总结,更侧重于危重病例的照护以及医疗护理措施的不断增加。老年、基础疾病、发热患者是临床重点观察对象,7~10 d是患者病情变化关键期,重点观察患者的主诉、体征、症状;观察患者的进食量、尿量等出入量是否平衡;患者的血氧饱和度≤93%、呼吸频率≥30次/分警惕病情的变化[3],勤询问患者的主诉,关注经鼻高流量氧疗机或无创呼吸机的效果,观察呼吸节律、频率,口唇、甲床有无发绀;指导患者卧床休息,做好发热、腹泻、用药、心理等对症护理。本组康复患者得益于及时治疗及积极的对症支持治疗。早识别危重症患者,早期干预,有利于改善患者症状及预后。
 
  参考文献
 
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