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广东省新型冠状病毒肺炎防控下胃肠道肿瘤护理

发布时间:2020-04-22 09:44   来源:未知    作者:admin

  【摘要】新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)的爆发对胃肠道肿瘤患者的诊治和护理带来了巨大的挑战。胃肠道肿瘤患者是新冠肺炎的易感人群,做好患者疾病护理同时做好疫情防控工作非常重要。本文根据国家对新型冠状病毒防控的总体要求以及疫情防控指南,结合胃肠道肿瘤护理特点,制定胃肠道肿瘤护理过程中的疫情防控策略。本文主要从评估与筛查、医患双方的防护管理、物品与院内环境管理、营养支持、辅助治疗患者的护理、围术期护理、造口及管道护理、心理干预等方面提出关键防控策略,最终形成此专家共识,为临床护理人员提供参考依据。
 
  【关键词】新型冠状病毒肺炎;胃肠道肿瘤;护理;诊疗准则
 
  新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)具有发病迅速、传染性强、病情变化快等特点。几乎所有年龄段的人群都是新冠肺炎的易感人群,尤其免疫功能较差者。胃肠道肿瘤患者受其疾病与治疗的影响,更是感染新冠肺炎的高危人群,如何做好患者的感染防控至关重要[1]。本文以国家发布的指南性文件[1-2]结合胃肠道肿瘤临床护理实践,制订新冠肺炎防控下胃肠道肿瘤护理的专家共识。
 
  1新冠肺炎疫情下胃肠道肿瘤护理面临的挑战
 
  1.1胃肠道肿瘤患者的特点(1)易感性:胃肠道肿瘤患者由于肿瘤本身、手术以及辅助治疗的影响,合并胃肠功能紊乱、营养不良等问题,机体免疫力多处于低下状态,是感染新型冠状病毒的高危人群。(2)胃肠道症状的相似性,不易鉴别:胃肠道肿瘤患者可出现腹痛、腹泻、恶心呕吐等常见胃肠道症状,与新冠肺炎患者的部分症状相似,不易于医护人员鉴别,造成误诊和漏诊[3]。
 
  1.2新冠肺炎疫情下胃肠道肿瘤患者的护理难点(1)管道及造口护理难度增大:胃肠道肿瘤患者多需行手术治疗,全身麻醉者术中行气管插管,围手术期留置尿管、胃管、腹腔引流管等管道,部分低位直肠癌患者需行肠造口术,从而增加了机体与外界的通道,增加了感染机会。新型冠状病毒可通过粪-口、气溶胶传播,因此护理人员在进行上述管道和造口护理时,需加大疫情防控的力度。(2)辅助治疗不良反应的发生率高,护理难度增大:行放射治疗(放疗)的肠道肿瘤患者中,60%~70%会出现腹痛、腹泻、便血等放射性肠炎症状,增加患者感染的风险[4];应用奥沙利铂、希罗达等药物进行化学治疗时,常见的不良反应之一是手足综合征,主要表现为四肢麻木、感觉异常、疼痛等,易受冷刺激而诱发和加重。从预防新冠肺炎角度,患者需经常洗手,增加了对其手部的冷刺激。胃肠道肿瘤患者使用某些化疗药(如卡培他滨、5-氟尿嘧啶、阿霉素、多西他赛)、行靶向或免疫治疗过程中,皮疹是常见的不良反应[5]。患者用消毒液洗手时,可加重皮疹程度。以上不良反应均增加了疫情防控期间胃肠道肿瘤患者的护理难度。(3)急症者的感染风险大:胃肠道肿瘤患者可合并肠梗阻、消化道大出血等急症,需行急诊手术救治。此类患者的护理难度增大,患者及医务人员感染风险增加。(4)院内聚集度高,感染概率增大:胃肠道肿瘤患者入院治疗期间,人员相对聚集,且人员流动范围广。而新冠肺炎发病迅速、传染性强,若防护措施不到位,患者和临床一线医护人员感染的风险较高,且易造成聚集性感染。(5)感染风险大,人员心理负担重:疫情期间胃肠道肿瘤患者在医院诊治期间感染或自身免疫力下降而致感染机会增加,医患双方的心理负担加重,需引起高度重视。
 
  2胃肠道肿瘤患者的入院评估、筛查与就诊原则
 
  2.1患者的入院评估与筛查患者入院诊治前,需进行新型冠状病毒核酸检测,入院时提供检测结果。如患者因急诊入院,无法提供核酸检测结果,入院时按照疑似病例进行诊治,安排患者在单间病房,并尽量远离其他病房,待核酸检测结果阴性后方可按照普通入院患者诊治。患者入院诊治时,需由医院及或病区入口处的工作人员对其进行体温检测并询问相关流行病学史,对伴发热、咳嗽等呼吸道症状者或有流行病学史的疑似患者应佩戴口罩、专人陪同,按照指定路线送至发热门诊进行进一步筛查(表1、图1)[6-7]。

  2.2患者就诊原则(1)线上就诊:首选线上咨询;若无紧急情况,建议延迟复查时间;对异地患者,必要时前往当地专科医院;年老体弱、免疫功能不良或病情不稳定的患者,可适度延长治疗间隔周期[8]。(2)预约诊疗:患者(急危重症者除外)均需提前线上预约,报告当前症状、相关疫区疫情接触史并自行监测体温,如有发热需先行前往定点医院,在排除新型冠状病毒感染后方可就诊。
 
  3疫情防控下胃肠道恶性肿瘤患者的护理共识
 
  3.1医患双方的疫情感染防护与护理管理
 
  3.1.1加强院内人员管理(1)患者管理:就诊患者需排除新冠肺炎后方可入院,并继续进行密切观察,若出现发热、咳嗽等相关症状需先行隔离并接受第2次筛查。门诊患者原则上执行一人一诊室,家属不得进入诊室。使用线上系统办理出入院、缴费等手续;无线上系统的医院,现场办理出入院者需做好防护措施,办理出入院手续的患者或家属需戴医用外科口罩,并且与其他人员之间保持至少1 m的距离。住院患者原则上禁止离开病区,因病情、检查需离开病房者经主管医生签字同意方可外出。(2)
 
  医务人员管理:严格按国家卫健委发布的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第1版)》[9]与卫生部发布的《医务人员手卫生规范》[10],采取飞沫传染隔离、接触隔离和空气隔离防护,同时根据各科各医院具体情况及需求,正确选择、穿戴与更换防护用品,严格执行手卫生(具体如表2所示)。同时,管理人员应注意对医务工作者进行合理排班,确保其拥有足够休息时间,提供统一配餐,工作服统一存放、清洗和灭菌,穿脱防护服时避免多人一室,必要时可安排相对隔离的统一居住所[11]。(3)家属管理:疫情防控期间住院病房暂停探视,患者可指定最多1名家属陪伴,住院期间均由同一家属陪伴,无特殊情况不更换陪伴家属,陪护前需检测核酸,阴性方可陪护患者,并进行详细的信息登记。陪伴期间家属在严格防护情况下,无特殊情况不离开病房,可选择医院订餐等便利服务。如必须出入需凭探视卡及身份证出入病区(或按照医院规定出入),且每次外出时间不宜过长。每次重新进入病区需进行体温检测并严格进行手卫生,在医护人员指导下做好自我监测。
  3.1.2加强物品及分泌物管理(1)医用物品管理:①一次性医疗废物:医疗垃圾袋和锐器盒使用双层密闭封装,标明时间、类别及部门,离开污染区前封口并使用1 000 mg/L的含氯消毒液均匀喷洒,由专人运送和焚烧。②可重复使用的医疗器械和物品:用于诊疗疑似或确诊患者的听诊器、体温计等医疗护理器械/物品应当专人专用,若不能保障专人专用,在使用后应将其双层密闭封装并明确标识,由消毒供应中心使用专用密闭回收容器或密闭回收车回收,按照先消毒、后清洗、再灭菌的顺序单独回收处理;可重复使用的防护用品应置入专用回收筐,使用1 000~2 000 mg/L的含氯消毒液浸泡、擦拭或喷洒。③转运床及手术间:按照“特殊感染手术间处理流程”充分消毒。④所有接触患者的物品:应视为具有潜在传染性物品处理,应用双层黄色医疗垃圾废物袋装好并以封条扎紧,外贴“新冠肺炎”醒目标志,单独放置。(2)患者分泌物管理:所有患者的血液、体液、分泌物均按标准预防原则处理。排泄物应排放至坐便器中并盖上盖子冲掉,造口患者使用过的造口袋按医疗垃圾弃入指定垃圾袋;疑似新冠肺炎患者可使用浓度20 000 mg/L的含氯消毒剂,按物、药比例1∶2将其分泌物、呕吐物等放入专门容器收集;若有大量稀释排泄物,应用含有效氯70%~80%漂白粉精干粉,按粪、药比例20∶1加药后充分搅匀[12-13],盖上马桶盖浸泡2 h后冲走,同时马桶及周边区域用75%的酒精擦拭,其中造口患者也可采取保鲜袋收集法,用2层保鲜袋收集粪便,倒入消毒液,丢弃前将袋口扎紧密封完好。盛放污染物的容器可用有效氯5 000 mg/L的含氯消毒液浸泡消毒30 min,然后清洗干净备用[13]。(3)生活物品管理:患者及其家属需单独准备供个人使用的生活物品包括餐具、洗漱用品,每次使用后需经56℃以上的热水或有效氯500 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min,清水洗净晾干并单独收纳放置。
 
  3.1.3加强院内环境管理(1)门诊管理:预检分诊或分诊台设置在通风良好的地方,根据人流量及特点对所有物品进行定时消毒,至少4次/d。人流量大的、特别是接诊过疑似/确诊患者或有疫情流行病学史人员后的诊室应酌情增加消毒频次。消毒范围包括诊室、隔离观察室的空气、地面、物体表面、出风口及回风口等可能带有病原体的地方[14]。患者体液、排泄物及使用过的物品均按上文所述物品管理条例进行及时处理。(2)病房管理:严格按照“三区两通道”标准进行病区区域划分,尽量安排患者入住单人病房,多人病房内应合理安置病床,床间距至少1 m[15]。同时在病区内设立特殊隔离病房,配备急救设备,用于暂时收治住院期间出现的疑似/重症患者。病区内使用可以有效抑制新型冠状病毒和其他冠状病毒等包膜病毒的消毒剂对环境消毒,至少2次/d,在出现疑似/确诊患者后增加1次全病区的彻底消毒。(3)手术间管理:所有未排除新冠肺炎的患者均按疑似患者防护标准进行,设立专用手术转运通道,首选负压手术间实施手术,提前检查手术间过滤器工作状态,同时移除与本次手术无关的用品,按手术类型准备所需药品及器械,尽可能地使用一次性耗材,胃肠道肿瘤手术常见的腹腔镜手术需采用封闭的气压吸引装置,严密防护气溶胶播散[16]。术后,关闭层流和通风系统,使用0.5%过氧乙酸按照20~30 mL/m3的用量进行喷雾消毒,密闭1~2 h,再在手术间密闭情况下开启层流和通风2 h以上。地面用有效氯2 000 mg/L含氯消毒剂消毒,时间应不少于30 min。同一手术室若安排接台手术,消毒间隔时间不得少于30 min[17]。
 
  3.2营养支持参考《中国居民膳食指南(2016年版)》和《新型冠状病毒感染的肺炎防治营养膳食指导》,并根据营养风险筛查工具(NRS2002)对患者进行动态评估和风险筛查[18]。有风险者需行早期营养支持,根据循序渐进的五阶梯营养不良治疗原则,首先选择营养教育(第一阶梯),然后依次向上晋级选择口服营养补充、全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养。
 
  3.2.1膳食及营养(1)食物多样,谷类为主,能量充足:谷薯类食物250~400 g;每天摄入高蛋白类食物。推荐摄入能量20~35 kcal/(kg·d),蛋白质1.0~1.5 g/(kg·d),至少保持50%来自优质蛋白质;增加必需脂肪酸的摄入,总脂肪供能比达到膳食总能量的25%~30%。疫情流行期间均衡饮食、不建议节食和减重。(2)多吃新鲜蔬菜和水果:蔬菜每天500 g以上,水果每天200~350 g,多选深色蔬果。(3)饮食清淡,控油盐糖:少食辛辣刺激性食物,并选用原味蒸、煮、炖等烹调方式,控制油盐糖的摄入。(4)适量吃水产品、禽肉、蛋和畜肉:少吃肥肉、烟熏和腌制肉制品;禁食野生动物。(5)饮水量充足:每天1 500~2 000 mL,主要饮白开水或淡茶水。(6)补充营养素:适量补充复方维生素、矿物质等。
 
  3.2.2人工营养(肠内营养+肠外营养)食欲较差进食不足者、老年人及慢性病患者,存在营养风险或无法摄入推荐摄入量60%以上的患者,可行人工营养。(1)如食物未能达到营养需求,可在医生或者临床菅养师指导下,正确使用肠内营养制剂(特殊医学用途配方食品)。对无法正常经口进食者,可选择管饲和静脉途径补充营养。(2)进食和肠内营养补充不足的情况下,需采用肠外营养以满足营养需求。(3)当下一阶梯的营养支持不能满足60%的营养目标需求量3~5 d(重症患者2~3 d)时,需选择上一阶梯。(4)当肠内营养可以满足50%的营养目标需求时,可逐渐减少、停止肠外营养,同时加强肠内营养;当膳食可以满足50%肠内营养需求时,可逐步减少、停止肠内营养。
 
  3.2.3辅助治疗(放疗、化学治疗、靶向治疗或免疫治疗)患者的护理(1)减少外地患者的就诊次数:推荐外地患者于当地医院就诊,必要时采取远程医疗。按时进行输液港或PICC维护,避免增加导管堵塞的风险,尽量在当地医院进行。(2)合理安排就诊时间:需要进行辅助治疗(如放疗、化疗)患者,可先行电话或网上咨询医生需否调整治疗方案

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