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淋巴瘤中医临床诊疗研究进展

发布时间:2020-04-15 09:59   来源:    作者:

摘要:淋巴瘤是血液系统常见恶性肿瘤,根据肿瘤细胞类型,可分为非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。现代医学对淋巴瘤的治疗通常采取化疗兼放疗等手段,但多数亚型淋巴瘤长期生存率及预后仍较差。中医学将淋巴瘤归于“石疽”“阴疽”“恶核”等范畴,本文对淋巴瘤中医临床诊疗研究作一综述,为淋巴瘤的临床诊疗提供新思路。
关键词:淋巴瘤;中医;辨证论治;中西医结合;综述
       淋巴瘤是血液系统常见恶性肿瘤,发病率逐年上升,且其中部分亚型预后较差,目前常在病理分类后选用相应的化疗方案进行治疗。随着新药的研发,靶向药物、新型免疫制剂与传统化疗相联合方案取得较好疗效,延缓病情进展,一定程度上改善了患者预后, 但其毒副作用较强,出现疲乏、出汗、口干、睡眠不安等[1],同时部分患者还存在化疗耐药及化疗后复发等情况。淋巴瘤根据其临床表现,可归为中医学 “石疽”“阴疽”“恶核”等范畴。本文对淋巴瘤中医临床诊疗研究作一综述,为淋巴瘤的临床诊疗提供新思路。
1病因病机
      历代医家对淋巴瘤病因病机的认识并不完全相同,随着现代中医学的发展,目前各家对其病因的认识主要集中在“虚、痰、滞、瘀、毒”5 个方面。其中,林洪生[2]认为,发生该病的基础是自身正气亏虚和脏腑的阴阳失调,其主要病机是脾肾功能受到损伤, 其病因核心在于产生癌毒。近期,还有学者提出“淋巴玄府”理论,认为淋巴瘤的病机与玄府郁闭有关[3]。对于淋巴瘤的病机,笔者认为可将其有关因素归纳为外界环境、自身情志及机体状况等。自身正气亏虚、情志失常,再加上外感六淫,可致五脏六腑阴阳失调, 继而形成痰凝、气滞、毒瘀等,久积成恶核。
2证候分型
      林洪生[4]在《恶性肿瘤中医诊疗指南》中提出, 恶性淋巴瘤分为气虚证、阴虚证、血虚证、痰湿证、血瘀证、气滞证,经统计发现,这些证型可单独或者同时出现,根据其出现情况又可归为实证类、虚证类、虚实夹杂证类[1];周延峰[5]将淋巴瘤辨证分型为寒痰凝滞型、气滞毒瘀型、肝肾阴虚型、气血双亏型、血热风燥型;许亚梅[6]则认为患者化疗前除上述 5 种证型外,还存在虚火痰结型、血瘀痰积型,化疗后还可能有阴虚火旺证、毒热内结证、肝脾失调证、痰湿蒙胃证和气血两虚证等;梁存昀[7]则认为存在痰热型、癥瘕型;还有学者认为存在痰饮凝聚型[8]、气郁痰结型[9]等。目前,各医家对淋巴瘤辨证分型仍不尽相同。刘平等[10]分析近 30 年(1979-2010 年)相关文献, 发现各家提出的淋巴瘤分型共 14 种;王孟琦等[11]分 析了近 20 年(1998-2018 年)相关文献,总结出 16 种常见证型。综合以上各医家观点及统计分析,笔者现将临床上比较常见、有较多学者认可证型按虚实进行分类。①虚证类:脾肾亏虚型、脾胃气虚型、肝肾亏虚型、气血双亏型等;②实证类:血热风燥型、寒痰凝滞型、气郁痰凝型、气滞毒瘀型、痰饮凝聚型、痰瘀互结型等;③虚实夹杂类:阴虚内热型、脾虚夹湿型等。
3中医辨证施治
     淋巴瘤治疗在临床上通常采用现代医学的化疗手段,但化疗对机体产生一定的毒副作用。若在化疗前通过对患者证型判断,再按分型联合中药治疗,可起到缓解临床症状、提高治疗效果、降低毒副反应程度的作用;随着化疗的进行,再根据患者主症的变化, 加减用药,能起到提高患者生活质量、有利于化疗的继续进行等;在化疗结束后,根据患者证型表现继续服用中药治疗,可使患者机体加快康复,同时也能防止其淋巴瘤的复发和转移,巩固化疗效果。另外,还有部分医家[12-13]认为体质与淋巴瘤的发病及预后有关,主张先辨体质再分型,不过目前相关研究仍偏少。临床上对于不愿接受化疗患者,还有单用中医药治疗, 但有效研究较少,一般仅能起到缓解症状的作用,且多局限于经验,故不纳入讨论范围。综上,笔者将中医对淋巴瘤诊疗分为 3 个阶段。①化疗前中医分型论治;②化疗期间随主症加减用药;③化疗结束后使用中药改善患者生活质量,巩固疗效。
3.1化疗前中医分型论治
3.1.1虚证类
     虚证类临床上常见证型有脾肾亏虚型、脾胃气虚型、肝肾亏虚型和气血双亏型等,目前中医药治疗前3 个证型取得较好的疗效,气血双亏型虽有多医家认可[5-7],但治疗方面多局限于经验,故不详述。
3.1.1.1脾肾亏虚型
     临床上主要表现为面色苍白,神疲乏力,可伴有腰膝疲软,失眠,记忆力下降,头晕眼花,手脚麻木等症状。籍祥瑞等[14]认为,化疗会损伤脾肾功能,且经研究表明, 对脾肾亏虚型老年非霍奇金淋巴瘤 (NHL)患者,在常规化疗基础上联合石龙解毒方, 与单纯化疗相比,能明显缓解患者体倦乏力、食少纳呆、食后腹胀、潮热盗汗、疼痛、心悸、头晕等症状, 降低中医证候积分,提高患者生活质量,且无明显毒副反应及恶性不良事件的发生。
3.1.1.2脾胃气虚型
     临床上主要表现为局部淋巴结肿大,胃纳呆滞, 体倦乏力,饭后腹胀,大便不成形或发硬等症状。陈泽松[15]指出,脾胃为后天之本、气血生化之源,化疗药物重损脾胃,气血生化无源,脏腑失养,继而各脏器功能衰竭,影响化疗效果,而香砂六君子汤对B-NHL 患者脾胃气虚证疗效显著,同时还能增强其细胞免疫功能,降低 R-CHOP 化疗后血液系统毒副反应的程度与发生率。综上,对脾胃气虚型 NHL 的诊疗, 固护脾胃之气至关重要,可在化疗基础上联合香砂六君子汤治疗。
3.1.1.3肝肾亏虚型
       临床上主要表现为身体消瘦,腰酸膝软,潮热盗汗,眼睛干涩,口干咽燥,还可能伴有头晕耳鸣,两胁作痛或月经失调等症状,舌红少苔,脉沉细。江劲波等[16]认为,NHL 患者常常伴有的潮热、盗汗、消瘦,在临床上多对应中医肝肾亏虚之证,且经研究发现,六味地黄丸配合化疗药物治疗方案能降低化疗导致的毒副反应,改善患者证候疗效,提高患者的生活质量。肝肾亏虚型淋巴瘤中以阴虚型较为常见,周延峰[5]、许亚梅[6]皆认为其治法为滋补肝肾、解毒散结, 具体药方不同,但常用药物皆有熟地黄、山药、枸杞子、女贞子、鳖甲等。
3.1.2实证类
       实证类临床证型包括血热风燥型、寒痰凝滞型、气郁痰凝型、气滞毒瘀型、痰饮凝聚型、痰瘀互结型等,其中以寒痰凝滞型、气郁痰凝型较为常见并被广泛认可,且已有较多研究。
3.1.2.1寒痰凝滞型
      临床上主要表现为颈部、腋下、腹股沟等部位淋巴结肿大,腹部可有硬结块,推之不移,不痛不痒, 皮色不变,还可伴有身体消瘦、胸闷、食少、腹胀、大便不成形等症状。舌淡紫,苔白或白滑,脉细或细滑。周延峰[5]、许亚梅[6]、卢霞[17]、杨春[18]等皆认为其治法为温化寒痰、解毒散结。其中,周延峰常选用肉桂、麻黄、天南星、夏枯草,许亚梅、卢霞、杨春则皆用阳和汤加减治疗,两种方案虽不同,但皆有肉桂、麻黄、天南星、夏枯草等。临床研究显示,与常规化疗相比,单纯化疗方案基础上联合阳和汤加味, 更能明显改善弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者的症状,降低化疗毒副作用发生率,提高患者的生活质量[17]。
3.1.2.2气郁痰凝型
      临床上主要表现为胸闷、两胁作胀,膀腹疮块, 颈部、腹股沟等部位存在淋巴结肿大,皮色不变,还可能伴有低烧、盗汗等症状。舌质浅红,苔薄白或薄黄,脉弦滑。张素平等[19]以行气化痰散结为该型主要治法,且对气郁痰凝型的弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者, 采用昆藻逆瘤汤加味联合化疗,与常规 CHOP 化疗方案相比,起到缩小瘤体。降低化疗的毒副反应,改善患者临床症状,降低中医证候积分,明显提高疗效等。朱良军[9]认为气郁痰结型 NHL 以肝郁脾虚为本,治法应从肝脾入手,且证实柴苓杉贝汤可降低该型患者化疗后骨髓抑制发生率,改善骨髓抑制程度和血象降低情况,提高患者生存质量。综上,对于气郁痰凝型NHL 患者,在常规化疗基础上联合昆藻逆瘤汤或柴苓杉贝汤治疗比单纯化疗更具优势。
3.1.2.3其他 
       实证类中,临床上除上述 2 种常见证型外,以下证型在常规化疗的基础上联合不同中药,也被证实具有比单纯化疗更好的疗效,如抗瘤散结汤与痰气郁结型 NHL[20]、软坚散结中药与痰饮凝聚型惰性 NHL[8]、芩黄合剂与痰瘀互结型弥漫大 B 细胞淋巴瘤[21]等。但是,目前对实证类中血热风燥型、气滞毒瘀型的治疗研究[5-6,18]仍局限在经验阶段,有待更深入、更明确的验证和探讨。
3.1.3虚实夹杂类
      郑佳彬等[1]研究发现,淋巴瘤在临床上以虚实夹杂类最为常见,且该类淋巴瘤对患者的不良影响比单纯虚证类和实证类的更严重。张洪等[22]研究发现,与单纯常规化疗相比,化疗联合芩黄合剂可改善虚实夹杂型 NHL 患者疲乏、腹泻、便秘等症状并提高其免疫功能。另外,针对虚实夹杂类中阴虚内热型的 NHL 患者,彭珊琴[23]研究发现,与单纯常规化疗相比,联合当归六黄汤可改善该型 NHL 患者症状,降低患者血清乳酸脱氢酶含量,改善由化疗导致的贫血,减轻化疗毒副作用。赵旻[24]证实,在常规化疗基础上,联合牛角地黄汤及穴位敷贴,对阴虚火旺证型 NHL 治疗效果更明显,能缩小肿块,改善患者各项症状,且无明显毒副作用。目前,针对脾虚夹湿型淋巴瘤的治疗尚局限于经验阶段,故不详述。综上,对虚实夹杂类 NHL,化疗联合芩黄合剂取得较好疗效,针对阴虚内热型 NHL,可在常规化疗基础上联合当归六黄汤或联合牛角地黄汤及穴位敷贴,皆可取得更佳疗效。
3.2化疗期间随主症加减用药 
       中医认为化疗会对五脏六腑产生损伤,患者开始化疗后可能会出现主症变化或症状加重等,这在一定程度上影响患者对继续化疗的依从性。因此,化疗期间随主症变化加减用药具有重要意义。许亚梅[6]认为, 化疗后若出现痰湿蒙胃证(胸闷、恶心呕吐、无食欲等症状)可用旋复代赭汤合平胃散加减治疗;若出现毒热内结证(大便干结不通、腹胀等症状),可用仙方活命饮加减治疗;若出现肝脾失调证(两肋隐痛、乏力、纳差、恶心、呕吐等症状),可用柴胡疏肝散加减治疗。林洪生[4]认为,化疗后若出现脾胃不和(腹胀、恶心、呕吐、腹泻等症状)可用“养胃方”加减治疗。综上,该阶段根据临床主症分型加减用药常可起到缓解临床症状的作用,有助于化疗的继续进行。
3.3化疗结束后使用中药改善生活质量,巩固疗效
       淋巴瘤患者化疗结束后常出现贫血、白细胞减少症、免疫力低下等,影响患者身体机能和生活质量。
      贫血是脾肾亏虚证的一种表现,属中医学“血虚” “虚劳”范畴,王永敏等[25]通过对照研究发现,益髓 补肾方能明显改善恶性淋巴瘤化疗所引起的贫血,并 且比输血、促红细胞生成素、补充铁剂等方法更安全。
      白细胞减少症是淋巴瘤化疗的常见毒副反应之一,临床上最常用的治疗药物是重组人粒细胞集落刺激因子,但该药存在价格较高、毒副反应较多、对部分患者疗效不佳等缺陷。白细胞减少症属中医学“虚劳”范畴,陈超[26]研究发现,参芪扶正注射液能明显减轻淋巴瘤患者化疗后白细胞减少程度,加快白细胞恢复,有效改善患者气短、疲倦等临床症状,且无严重毒副反应。相似结果在对芪归益白方[27]研究中也有发现,二者均为治疗淋巴瘤化疗导致白细胞减少症提供了有效的中医用药方案。
       张洪等[22]研究发现,对随访期的虚实夹杂型 NHL 患者,服用芩黄合剂可提高其免疫力并改善疲乏、便秘或腹泻等症状。曹红春等[28]认为,化疗和疾病对患者产生双重损害,在该阶段应注重补虚扶正,同时兼顾温和祛邪,以避免复发。徐斌[29]认为,化疗常使患者损伤气血,因此在该阶段应注重益气补血、调和脾胃。鞠春[30]认为,化疗结束后患者多存在致肝气郁结、气机阻滞,可用柴胡龙骨牡蛎汤缓解其不舒症状。
       综上,化疗结束后可根据患者证型表现,采用相应方案治疗,可起到调理身心,提高患者免疫功能和生存质量,减少并发症的发生,降低复发几率等作用。
4 小结
      目前,淋巴瘤临床上通常使用化疗,一般能取得较好的疗效,但随之而来的毒副作用不可忽视,且仍有一定比例复发或产生耐药。在缓解淋巴瘤患者临床症状及毒副反应方面,中医辨证论治具有良好的疗效, 但还存在以下问题:①对淋巴瘤病因病机认识尚未完全统一,各医家在中医辨证分型方面仍有争议,并且即使对同一证型选用的药物也有异同,有待进一步探讨和规范;②部分治疗方案仍停留在经验阶段,未开展较为科学的临床研究;③在对临床用药效果的研究上还存在样本量较少、缺乏长期观察等问题,并且对中药安全性的研究还不够深入。待病因病机明了、诊疗规范、药物确保安全后,若能配合中医的分期、分型论治,使用相应的中药联合化疗,或可起到提高治疗效果、降低化疗毒副作用、提高患者生存质量以及巩固疗效、改善预后等作用。
参考文献:
[1]郑佳彬, 刘杰, 李冰雪, 等. 淋巴瘤患者症状特征与中医辨证的临床研究[J].中华中医药杂志,2017,32(10):4730-4736.
[2]陈卫建, 吴文君. 林洪生治疗恶性淋巴瘤经验[J]. 浙江中西医结合杂志,2016,26(7):600-602.
[3]肖尧, 付西, 李蒙丽, 等. 基于“淋巴玄府”探讨风药论治恶性淋巴瘤[J].吉林中医药,2019,39(9):1121-1123.
[4]林洪生.恶性肿瘤中医诊疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2014.
[5]王臻,周延峰.淋巴瘤的中医辨证分型和用药选择[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(43):54-56.
[6]许亚梅, 白桦, 郭健, 等. 恶性淋巴瘤中医辨证治疗[J]. 世界中医药, 2013,8(8):963-965.
[7]梁存昀. 中西医结合治疗淋巴瘤的临床观察[J]. 光明中医,2018, 33(13):1945-1947.
[8]郑志良.软坚散结中药治疗惰性淋巴瘤的疗效观察[D].晋中:山西中医药大学,2017.
[9]朱良军.柴苓杉贝汤联合RCHOP 方案治疗气郁痰结型NHL 的临床疗效观察[D].哈尔滨:黑龙江中医药大学,2016.
[10]刘平,司富春,刘紫阳,等.近 30 年来临床淋巴瘤中医证型和用药规律分析[J].世界中西医结合杂志,2010,5(10):829-831.
[11]王孟琦,朱伟嵘.淋巴瘤的中医辨治规律的文献研究[J].时珍国医国药,2019,30(8):2042-2045.
[12]郑秦,杜美莲,罗梅宏,等.弥漫大 B 细胞淋巴瘤中医体质分布及其与预后的相关性[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(6):71-75.
[13]罗梅宏.论中医体质与弥漫大B 细胞淋巴瘤发病及疗效预后[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(2):84-85.
[14]籍祥瑞,肖汇颖,杨凯,等.石龙解毒方对老年非霍奇金淋巴瘤患者中医证候及生活质量的影响[J].河北中医,2019,41(4):523-527.
[15]陈泽松.香砂六君子汤治疗B 细胞非霍奇金淋巴瘤的疗效分析及对细胞免疫功能的影响[D].福州:福建中医药大学,2019.
[16]刘凯,杨曼曼,刘德果,等.六味地黄丸联合 CHOP 方案治疗非霍奇金淋巴瘤的临床观察[J].中医药导报,2017,23(3):56-58.
[17]卢霞.阳和汤加味联合 R-CHOP 治疗弥漫大B 细胞淋巴瘤临床观察[D] 长沙:.湖南中医药大学,2016.
[18]杨春. 霍奇金淋巴瘤的中医治疗浅析[J]. 中国实用医药,2016, 11(13):195-196.
[19]张素平.昆藻逆瘤汤加味治疗初治弥漫大B 细胞淋巴瘤(气郁痰凝型) 的临床疗效观察[D].郑州:河南中医药大学,2018.
[20]王亚珍.抗瘤散结汤联合化疗治疗非霍奇金淋巴瘤(痰气郁结型)的临床研究[D].晋中:山西中医药大学,2019.
[21]朱伟嵘,赵夏,吕玲玲,等.芩黄合剂治疗中高危弥漫性大 B 细胞淋巴瘤患者的随机对照临床研究[J]. 世界中西医结合杂志,2016,11(12) : 1688-1693.
[22]张洪,吕玲玲,朱伟嵘,等.芩黄合剂治疗虚实夹杂型非霍奇金淋巴瘤的临床疗效评价[J].中国实验方剂学杂志,2018,24(4):167-173.
[23]彭珊琴.当归六黄汤治疗非霍奇金淋巴瘤B 症状的临床观察[D].武汉: 湖北中医药大学,2016.
[24]赵旻.牛角地黄汤联合穴位敷贴治疗阴虚火旺证型非霍奇金淋巴瘤的临床观察[J].四川中医,2017,35(11):201-202.
[25]王永敏,郑雪梅,刘英,等.益髓补肾方改善恶性淋巴瘤化疗患者相关性贫血及对免疫功能的影响[J]. 中国实验方剂学杂志,2017,23(19) : 180-185.
[26]陈超.参芪扶正注射液治疗弥漫大B 细胞淋巴瘤化疗后白细胞减少症的临床观察[D].杭州:浙江中医药大学,2019.
[27]刘守海.芪归益白方防治非霍奇金淋巴瘤化疗后白细胞减少症的临床研究[D].兰州:甘肃中医药大学,2018.
[28]曹红春,李娜,龚新月,等.恶性淋巴瘤中医辨证及治疗思路探讨[J]亚. 太传统医药,2016,12(2):53-55.
[29]温晓文,徐斌.徐斌主任医师治疗恶性淋巴瘤经验[J].甘肃中医药大学学报,2018,35(2):17-19.
[30]鞠春, 殷东风, 邢向荣. 从中医 5 种治疗模式探析恶性淋巴瘤中医治疗[J].云南中医中药杂志,2018,39(2):11-14.

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